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Operationsindikation

In den Eingriffen „Exzision eines Knotens der Schilddrüse (Rezidivstruma)“ und „Exzision eines Knotens der Schilddrüse (minimalinvasiv)“ wird ein Knoten der Schilddrüse zum einen in konventioneller Technik mit Neuromonitoring zum anderen minimal-invasiv (video-assistiert) entfernt. Die AWMF-Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“ führt hierzu aus [1]:

  • Der Knoten mit Malignitätshinweisen ist eine Operationsindikation. Bei fehlenden Malignitätshinweisen kann der Knoten je nach Größe und klinischer Symptomatik operiert, medikamentös behandelt oder beobachtet werden.
  • Der autonome Solitärknoten (unifokale funktionelle Autonomie, heißer Knoten) kann je nach Größe, klinischer Symptomatik und Laborchemie (TSH) operiert, radiojodtherapiert oder beobachtet werden. Bei symptomatischen autonomen Knoten und fehlenden Kontraindikationen zur Operation stellt die Operation unabhängig von der Knotengröße eine effektive Behandlungsoption mit niedrigem Risiko dar [1]. Argumente für die Operation sind: große Struma multinodosa, Kompressionssymptome, kosmetische Beeinträchtigung, Malignomverdacht, jüngeres Lebensalter, Unverträglichkeit von Thyreostatika, schneller Therapieeffekt. Für die Durchführung der Radiojodtherapie sprechen:Schilddrüsenvolumen nicht zu groß (bis etwa 60 ml), kein Malignomverdacht, höheres Lebensalter, Ko-Morbidität [2].
  • Bei Solitärknoten ohne Malignitätshinweis ist, je nach Knotengröße und intrathyreoidaler Lage, eine Knotenexzision mit Entfernung des umgebenden Randsaumes normalen Schilddrüsengewebes, eine subtotale Lappenresektion oder eine Hemithyreoidektomie angezeigt [1].

Angemerkt werden muss, dass es bei der Therapie von Schilddrüsenknoten keine Evidenz-basierten Daten zur vergleichenden Evaluierung der verschiedenen verfügbaren Therapieoptionen gibt, worauf die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie hingewiesen hat [2].
 

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Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)

Die Verletzung des N. laryngeus recurrens (NLR) gehört zu den gefürchtetsten Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie - auch aus forensischen Gründen [3,4]. Um das Risiko der Nervenverletzung zu senken, war das intraoperative Neuromonitoring (IONM) eingeführt worden, das es erlaubt, die Funktionsfähigkeit des NLR intraoperativ zu kontrollieren und aufgrund dessen eine Vorhersage über die postoperative Stimmlippenfunktion abzugeben. Das IONM ist der alleinigen visuellen Überprüfung des NLR hinsichtlich seiner Integrität überlegen, und ermöglicht so speziell bei bilateralen Resektionen eine Entscheidung darüber, den Eingriff auf der kontralateralen Seite fortzuführen [5]. Nichtsdestoweniger ist die Forderung, das IONM bei einer Schilddrüsenoperation, selbst bei einem Wiederholungseingriff, zwingend einzusetzen, nicht begründet [6]. In einer prospektiven Evaluationsstudie mit insgesamt 16448 Schilddrüseneingriffen erwies sich die visuelle Identifikation als der Goldstandard zur Behandlung des NLR während eines Schilddrüseneingriffs. Zwischen der Rekurrenspareserate mit und ohne Neuromonitoring bestand sowohl bei Primäroperationen als auch Rezidivoperationen und Karzinomeingriffen kein signifikanter Unterschied [7]. Ähnliche Beobachtungen machten andere, die demnach den Nutzen des IONM – zumindest für den erfahrenen Chirurgen – bezweifelten [8, 9, 10]. Umgekehrt wurde in der Ausbildungssituation das routinemäßige IONM wegen der hohen Identifikationsrate des NLR auch für den Ersteingriff an der Schilddrüse unbedingt gefordert [11].

In einer prospektiv randomisierten Studie mit 1000 Nerven “at risk“ wurden vorübergehende und permanente Schädigungen des NLR bei 38 und 12 Nerven ohne IONM vs. 19 und 8 mit IONM beobachtet. Die Autoren folgerten, dass das IONM die Rate an transienten Rekurrensparesen - besonders in Hochrisikokonstellationen - im Vergleich zur visuellen Identifikation zu senken vermag, dass es aber keinen Einfluss auf die permanente Rekurrenspareserate hat [12]. In einer weiteren randomisierten Studie überprüfte dieselbe Arbeitsgruppe den Einfluss des IONM auf die Visualisierung des Ramus externus des N. laryngeus superior und damit auf die postoperative Stimmlage bei Frauen. In der IONM-Gruppe waren transiente Phonatiosstörungen signifikant seltener zu finden, nach 3 Monaten waren die Unterschiede zwischen IONM und nicht-IONM aber aufgehoben [13].

Reeingriffe an der Schilddrüse und Eingriffe wegen eines Malignoms sind am komplikationsträchtigsten, was eine Schädigung des NLR betrifft. Hier soll das IONM zu einer geringeren permanenten Rekurrenspareserate führen [14]. Aber selbst in diesen Situationen stellen visuelle Nervenidentifikation und kapsuläre Resektion den Goldstandard zur Schonung des Nerven dar, wie eine Literaturübersicht (einschließlich der Analyse von 3736 konsekutiven Nerven “at risk“) belegt. Das IONM kann nur eine zusätzliche Hilfsmaßnahme sein [15]. Entsprechend ergab eine retrospektive Untersuchung von 250 Schilddrüsen-Reeingriffen bei 246 Patienten keine Reduzierung der Rekurrenspareserate bei Verwendung des IONM. Bei direkter Visualisierung wurde eine Pareserate von 2,5%, bei IONM eine solche von 6,2% gesehen [16].

Dass das IONM bei Schilddrüseneigriffen nach wie vor umstritten ist [6], zeigt auch eine Umfrage bei 555 amerikanischen Kopf- und Halschirurgen (Otolaryngologen) [17]. Nur 28,6% gaben an, das IONM routinemäßig bei allen Eingriffen zu verwenden. Die Nutzer des IONM begründeten den Einsatz wie folgt (Mehrfachnennungen waren möglich):

  • IONM erhöht die Sicherheit des Eingriffs (34%)
  • IONM ist nützlich bei Reeingriffen und großen Schilddrüsen (33%)
  • IONM schützt bei Auseinandersetzungen wegen eines ärztlichen Kunstfehlers (22%)
  • Gerät ist vorhanden: warum es nicht nutzen? (22%)
  • IONM bietet zusätzliche Hilfe bei dem Eingriff (15%)

Als Gründe, IONM nicht anzuwenden, wurden genannt:

  • Vertrauen auf die anatomische Darstellung (25%)
  • Nicht notwendig (25%)
  • Zu viele falsch positive Signale/  unzuverlässig (20%)
  • IONM nicht vorhanden (12%)
  • Kosten (11%)
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Minimalinvasive Operationsverfahren

Die AWMF-Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“ führt zu den minimal-invasiven Operationsverfahren aus [1]:

  • “Hierbei handelt es sich um eine Vielzahl unterschiedlicher zervikaler und extrazervikaler Zugangsverfahren, deren Ziel es ist, das kosmetische Resultat im Halsbereich zu optimieren. Je nach angewandtem Verfahren ergeben sich besondere Aufklärungspflichten. Ergebnisse, die eine vorläufige Bewertung zulassen, liegen bislang nur zur minimal-invasiven video-assistierten (MIVAT) Operation vor. Nach derzeitigen Daten ist das Komplikationsrisiko nicht erhöht. Voraussetzung ist eine entsprechend große Erfahrung in der konventionell offenen Schilddrüsenchirurgie und geeignete Patientenselektion unter Beachtung z.B. von Schilddrüsenvolumen und Knotengröße. Für alle minimal-invasiven Techniken gelten die gleichen Prinzipien für die Indikationsstellung, die Komplikationsvermeidung und die Resektionsverfahren wie bei den konventionellen Operationsverfahren.“

Die Ein- und Ausschlußkriterien zur Entscheidung für und zwischen den minimal-invasiven Verfahren sind laut Leitlinien bislang nicht eindeutig definiert [1]. Die Arbeitsgruppe um Miccoli et al. nannte für 1946 Patienten, die in den Jahren 1998 bis 2009 einer minimal-invasiven, video-assistierten Schilddrüsenoperation [Thyreoidektomie] (MIVAT) unterzogen wurden, nachstehende Einschlusskriterien [18]: benigne Schilddrüsenknoten <35 mm, maligne Knoten <20 mm und ein ultrasonographisch geschätztes Schilddrüsenvolumen <25 ml. (Verdächtige) metastatische Lymphknoten oder eine schwere Thyreoiditis wurden als Kontraindikationen angesehen. Bei 1435 (72,3%) Patienten wurde eine totale Thyreoidektomie durchgeführt, eine zentrale Lymphknotendissektion erfolgte dabei in 104 Fällen. Bei der endgültigen histologischen Untersuchung erwiesen sich 51,5% der Befunde als benigne, 48,5% als maligne. Eine unerwartete Thyreoiditis wurde bei 17,9% der Patienten mit benigner und 30,9% der Patienten mit maligner Erkrankung beobachtet [18]. Die Autoren folgerten, dass sich ihre traditionellen Indikationen für die MIVAT erweitern lassen. Die Thyreoiditis sei keine Kontraindikation. Neben differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit niedrigem Risiko kämen auch solche mit mittlerem Risiko für die MIVAT in Betracht [18]. Entsprechend fand diese Arbeitsgruppe in einem Nachbeobachtungszeitraum von im Mittel 3,6 + 1,5 Jahren keinen Unterschied in den Überlebensraten zwischen konventionellem Vorgehen und MIVAT bei Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom niedrigen und mittleren Risikos [19].

Eine Metaanalyse und systematische Übersicht der bisher publizierten kontrollierten prospektiven Studien, die MIVAT mit der konventionellen Schilddrüsenresektion verglichen haben, kam im Jahr 2011 zu dem Ergebnis, dass MIVAT so sicher wie das konventionelle Vorgehen sei, gemessen an postoperativer Hypokalzämie und Rekurrenspareserate. Hinsichtlich postoperativer Schmerzen in den ersten 24 Stunden und Kosmetik sei MIVAT der konventionellen Chirurgie aber überlegen, sodass die Methode speziell bei kleineren Befunden an der Schilddrüse und jungen Frauen zu indizieren sei [20].

Eine spätere systematische Literaturübersicht analysierte die Ergebnisse von 9 randomisierten Studien und 730 Patienten zu der Frage MIVAT oder konventionelle Schilddrüsenchirurgie. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, deren Schilddrüsenknoten nicht größer als 4 cm war und bei denen keine Lymphknotendissektion erfolgte. Die Folgerungen waren weitgehend identisch: bei gleicher Sicherheit benötigte MIVAT zwar die längere Operationszeit, im Mittel 15 Minuten, aber die Schmerzen waren geringer und die Kosmetik besser als nach konventionellem Eingriff, kenntlich an einem um im Mittel 2,6 cm kleineren Operationsschnitt. Entsprechend war auch die Patientenzufriedenheit höher [21].

Erhebungen zu den postoperativen Schmerzen, zur Kosmetik und  zur Patientenzufriedenheit unterliegen allerdings einem Bias und so gibt es auch ganz andere Beobachtungen. Alesina et al. konnten in einer prospektiven Studie an insgesamt 169 Patienten keinen Unterschied im Schmerz in den ersten 48 Stunden nach Schilddrüseneingriffen feststellen in Abhängigkeit davon, ob das Vorgehen minimal-invasiv oder konventionell erfolgte [22]. Desweiteren hängt die Zufriedenheit mit der Narbe nicht unbedingt von der Länge des Operationsschnitts ab. In einer Untersuchung an 691 Patienten waren die Patienten mit der Narbe nach Schilddrüsenchirurgie ähnlich zufrieden, ob die Operation nun konventionell oder minimal-invasiv vorgenommen wurde, wobei mit zunehmendem Abstand zur Operation die Zufriedenheit anstieg [23]. Dieses Resultat entspricht einer weiteren retrospektiven Erhebung, die zwischen MIVAT und konventioneller Schilddrüsenchirurgie keine Unterschiede in Patientenzufriedenheit, Körpervorstellung und Einschätzung der Kosmetik durch den Patienten feststellen konnte, was allerdings nicht überraschend war: im Mittel betrug die Länge der Hautinzision in der MIVAT-Gruppe 2,8 cm, bei konventioneller Chirurgie 3,5 cm [24].

 

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Literatur

  1. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie. Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/002. Letzte Überarbeitung: 08/2010
  2. Paschke R, Reiners C, Führer D, et al. Empfehlungen und offene Fragen in der
     Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten. Stellungnahme der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1831-1836
  3. Thiede A, Zimmermann H-J. Beiderseitige Rekurrensparese nach mehrzeitiger Schilddrüsen-Totalentfernung. Zur Wertigkeit des Neuromonitorings bei Schilddrüsenresektionen, Thyreoidektomie und Nachoperation des Schilddrüsenrestes nach subtotaler Resektion. Zentralbl Chir 2010; 135: 194-196
  4. Thiede A, Zimmermann H-J. Urteil nach fehlerhafter mehrzeitiger Schilddrüsentotalentfernung. Zentralbl Chir 2010; 135: 296-297
  5. Dralle H, Lorenz K. Intraoperatives Neuromonitoring bei Schilddrüsenoperationen. Chirurg 2010; 81: 612- 619
  6. Dralle H. Kommentar - Intraoperatives Neuromonitoring: notwendig - wünschenswert - verzichtbar? Zentralbl Chir 2011; 136: 203-207
  7. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004; 136: 1310-1322
  8. Loch-Wilkinson TJ, Stalberg PL, Sidhu SB, et al. Nerve stimulation in thyroid surgery: is it really useful? ANZ J Surg 2007; 77: 377-380
  9. Snyder SK, Hendricks JC. Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1183-1191
  10. Witt RL. Recurrent laryngeal nerve electrophysiologic monitoring in thyroid surgery: the standard of care? J Voice 2005;19: 497-500
  11. Jonas J. Wie zuverlässig ist das Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens in der Schilddrüsenchirurgie? Zentralbl Chir 2002; 127: 404-408
  12. Barczyński M, Konturek A, Cichon, S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009; 96: 240-246
  13. Barczyński M, Konturek A, Stopa M, et al. Randomized controlled trial of visualization versus neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy. World J Surg 2012; 36: 1340-1347
  14. Timmermann W, Dralle H, Hamelmann W, et al. Reduziert das intraoperative Neuromonitoring die Recurrenspareserate bei Schilddrüsenoperationen? Zentralbl Chir 2002; 127: 395-399
  15. Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review. ANZ J Surg 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1445-2197.2012.06247.x. [Epub ahead of print]
  16. Alesina PF, Rolfs T, Hommeltenberg S, et al. Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid reoperations: results of a retrospective comparative analysis. World J Surg 2012; 36: 1348-1353
  17. Horne SK, Gal TJ, Brennan JA. Prevalence and patterns of intraoperative nerve monitoring for thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 952-956
  18. Minuto MN, Berti P, Miccoli M, Ugolini C, Matteucci V, Moretti M, Basolo F, Miccoli P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: an analysis of results and a revision of indications. Surg Endosc 2012; 26: 818-822
  19. Miccoli P, Pinchera A, Materazzi G, et al. Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1618-1622
  20. Radford PD, Ferguson MS, Magill JC, et al. Meta-analysis of minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Laryngoscope 2011; 121: 1675-1681
  21. Liu J, Song T, Xu M. Minimally invasive video-assisted versus conventional open thyroidectomy: a systematic review of available data. Surg Today 2012; 42: 848-856
  22. Alesina PF, Rolfs T, Rühland K, et al. Evaluation of postoperative pain after minimally invasive video-assisted and conventional thyroidectomy: results of a prospective study. ESES Vienna presentation. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 845-849
  23. Linos D, Economopoulos KP, Kiriakopoulos A, et al. Scar perceptions after thyroid and parathyroid surgery: Comparison of minimal and conventional approaches. Surgery 2012 Sep 12. doi: 10.1016/j.surg.2012.08.008. [Epub ahead of print]
  24. Bokor T, Kiffner E, Kotrikova B, et al. Cosmesis and body image after minimally invasive or open thyroid surgery. World J Surg 2012; 36: 1279-1285


    Stand: November 2012

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