Didaktisch aufbereitet

Online-OPs mit Full-HD-Videos, Text und Grafiken.

Garantierte Erfahrung

Alle Inhalte geprüft durch den Deutschen Ärzte-Verlag.

Flexible Nutzung

Beiträge im Abo oder als Einzelbeitrag erhältlich.

Sofort verfügbar

Inhalte können direkt nach dem Kauf genutzt werden.

1

Indikationen für die minimal-invasive, videoassistierte Technik (MIVAT)

Die Knotenexzision mit Entfernung des umgebenden Randsaumes ist bei Solitärknoten ohne Malignitätshinweis eine Therapieoption.

Ungeachtet der hier dargestellten Knotenexzision gelten grundsätzlich für die minimal-invasiven, video-assistierten Techniken (MIVAT) dieselben Indikationen wie bei offenen Verfahren. Auswahlkriterien, die für eine MIVAT sprechen, können die folgenden sein:

  • Solitärer Knoten (< 35 mm)
  • Struma multinodosa (< 30 ml)
  • Autonomes Adenom
  • M. Basedow (< 30 ml)
  • Papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom ohne Lymphknotenmetastasen

Die o.g. Kriterien sind in Anlehnung an vorliegende Studien (vgl. Evidenz). Eine allgemeingültige Definition liegt zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht vor.

2

Kontraindikationen für die minimal invasive, Video-assistierte Operation

Allgemeine Inoperabilität durch fortgeschrittenes Leiden, z.B. fortgeschrittene kardiovaskuläre oder konsumierende Erkrankungen.

Eine relative Kontraindikation besteht bei Hyperthyreose, insb. sofern konservative Therapiemaßnahmen derselben nicht ausgeschöpft wurden.

Infektionen der Weichteile beim Elektiveingriff.

Gegen ein minimal-invasives Verfahren sprechen:

  • das Vorliegen eines Rezidivs (relative Kontraindikation).
  • nicht-differenzierte Karzinome.
  • bei differenzierten Karzinomen organüberschreitendes Wachstum und Lymphknotenmetastasen.
3

Präoperative Diagnostik

Basisdiagnostik

  • Klinische Untersuchung, insb. Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse sowie Palpation zervikaler Lymphknoten
  • Laborchemisch TSH-, Serumkalzium- und Kalzitoninbestimmung
  • Zervikale Sonographie im Rahmen der ambulanten Diagnostik, Wiederholung präoperativ durch den Operateur
  • Stimmbanddiagnostik mittels Laryngoskopie

Erweiterte Diagnostik bei speziellen Indikationen

  • Bei pathologischen TSH-Werten Bestimmung von fT3 und fT4
  • Szintigraphie zur Differenzierung funktionsloser und autonomer Areale, bei retrosternaler Ausbreitung bzw. Dystopie, bei Rezidiven
  • FNA-Zytologie bei Malignomverdacht, insb. infiltrativem Wachstum sowie auffälligen Lymphknoten
  • CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei V.a. retrosternalem Wachstum, alt. MRT

                       

4

Spezielle Vorbereitung

Bei Elektiveingriffen ist eine Euthyreose anzustreben:

  • Bei Hyperthyreose erfolgt eine thyreostatische Therapie, ggf. ergänzt durch Betablockade.
  • Hormonsubstitution bei Hypothyreose, bei dringender OP-Indikation ggf. auch intravenös Glukokortikoide.

Blutkonservenvorbereitung nur bei ausgedehnten Eingriffen, z.B. Malignom oder mediastinaler Struma.

Sofern ein Arm ausgelagert werden sollte, empfiehlt sich das präoperative Anzeichnen der Schnittfürhung um Asymmetrien zu vermeiden.

5

Aufklärung

Aufklärung über das geplante operative Vorgehen (inkl. bildlicher Darstellung/Zeichnung) sowie deren Konsequenzen.

Postoperative lebenslange Schilddrüsenhormoneinnahme zur Gewährleistung einer euthyreoten Stoffwechsellage sowie zur Langzeitprophylaxe eines Rezidivs; ggf. temporäre, evtl. auch lebenslange Kalziumsubstitution.

Aufklärung über Therapiealternativen (konservativ-medikamentöse, Radiojodtherapie: ggf. Vorstellung bei entsprechendem Facharzt für Nuklearmedizin).

Aufklärung über operative Risiken und Komplikationen:

allgemein

  • Verletzung von Blutgefäßen, Nachblutung, Hämatom
  • Verletzung von Speiseröhre, Trachea
  • Verletzung der Nebenschilddrüsenkörperchen, Kalziumsubstitution
  • Thyreotoxische Krise
  • Blutübertragung
  • Narbenbildung, Wundheilungsstörung, Wundinfekt
  • Thrombose, Embolie

speziell

  • Verletzung des Nervus recurrens mit Stimm- und Schluckstörungen, bei beidseitiger Verletzung lebensbedrohliche Beeinträchtigung der Atmung, evtl. Notwendigkeit zur Tracheotomie
  • Verletzung des Nervus laryngeus superior mit Stimmschwäche, insb. der hohen Töne (besonders zu betonen bei Patienten mit Sprechberufen, Sängern, etc.)
  • Bei Malignom erweiterter Eingriff bzw. Folgeeingriff mit Lymphadenektomie evtl. Restthyreoidektomie
  • Alternative oder ergänzende Behandlung durch z.B. Radiojod-, Chemo-, Strahlentherapie
  • Rezidiveingriff bei z.B. Rezidivstruma
  • Sternotomie bei mediastinaler Struma
6

Lagerung

  • Rückenlagerung mit leicht aufgerichtetem Oberkörper.
  • Eine Reklination der HWS ist nicht erforderlich.
  • Das Anlagern beider Arme (sofern anästhesiologisch vertretbar) ermöglicht dem Operationsteam ein ergonomisches Arbeiten.
7

OP-Setup

  • Der Operateur steht rechts vom Patienten, der 1. Assistent ihm gegenüber (ggf. ist es sinnvoll für den Operateur mit dem 1. Assistenten die Seiten während der OP zu tauschen).
  • Der 2. Assistent befindet sich am Kopfende des Patienten.
  • Der Instrumenteur positioniert sich weiter fußwärts, i.d.R. auf der linken Patientenseite.
8

Instrumentarien und Haltesysteme

  • Neuromonitoring (optional), Tubusklebeelektrode zur atraumatischen Nervenstimulation
  • 5-mm-Optik (30°) bei minimal-invasiv assistierter Resektion
  • Feine Schere zur scharfen bzw. Stieltupfer zur stumpfen Präparation (bei MIVAT bevorzugt Präparationsspatel)
  • Sauger-Dissektor (insb. bei MIVAT)
  • Lupenbrille bei konventioneller Technik
  • Ultraschallschere (optional)
9

Postoperative Behandlung

stationäre postoperative Behandlung
 
  • Phonationskontrolle im Aufwachraum
  • Wundkontrolle spätestens nach 8h postoperativ
  • Kalziumbestimmung bei klinischer Symptomatik sofort, sonst am 1. und 2. postoperativen Tag
  • Stimmbandkontrolle mittels Laryngoskopie ca. am 2. postoperativen Tag
  • Hormonsubstituion erst nach histologischem Ausschluss eines Malignoms (bei Malignom und geplanter Radiojodtherapie im Anschluss) zur Gewährleistung einer Euthyreose sowie zur Rezidivprophylaxe, sofern Schilddrüsengewebe belassen wurde

ambulante Nachsorge

  • Kontrollsonographien bei vorhandenem Restschilddrüsengewebe zur frühzeitigen Erkennung von Rezidiven
  • Kontrolle der Schilddrüsenhormone ca. 4-6 Wochen postoperativ
  • Bei postoperativen Schwankungen des Kalziumhaushaltes, langfristige Substituion auch bei asymptomatischen Verläufen zur Vermeidung der Langzeitfolgen (Katarrakt, Basalganglienverkalkung)

Kostenpflichtiger Inhalt

Registrierungspflichtiger Inhalt