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Chirurgisch relevante Anatomie

Oberflächenanatomie

Die Leber, Hepar, liegt intraperitoneal in der Regio hypochondriaca dextra und reicht über die Regio epigastrica bis in die linke Regio hypochondriaca. Anatomisch hat sie nur zwei Seiten (Facies diaphragmatica und Facies visceralis) und setzt sich aus vier, von außen abgrenzbaren Lappen (Lobus dexter, Lobus sinister, Lobus caudatus und Lobus quadratus) zusammen. Lobus dexter und sinister sind durch das Ligamentum falciforme hepatis, welches sich in das Ligamentum teres hepatis fortsetzt (die beiden Ligamenta bilden das „Mesohepaticum ventrale“), und die Fissura sagittalis sinistra voneinander abgegrenzt. In etwa der Mitte der rückwärtigen Facies visceralis liegt die Leberpforte, Porta hepatis, als Eintrittsstelle der Vena portae, der A. hepatica propria und Austrittsstelle der Lebergänge, Ductus hepatici. Die in die Fissura lig. teretis und Fissura lig. venosi geteilte Fissura sagittalis sinistra („Nebengrenzspalte“) liegt linksseits der Leberpforte. Die in ihr verlaufenden Ligamenta teres hepatis und venosum sind Überreste des fetalen Kreislaufes, Ersteres ist die obliterierte Vena umbilicalis, Letzteres der obliterierte Ductus venosus. Rechts der Porta hepatis verläuft die Fissura sagittalis dextra („Hauptgrenzspalte“), die sich aus der Fossa vesicae biliaris und dem Sulcus venae cavae zusammensetzt. Porta hepatis und Grenzspalten bilden zusammen das „H“ der Leber. Lobus quadratus und Lobus caudatus erfahren durch Fossa bzw. Sulcus als Anteile des rechten Leberlappens eine Abgrenzung von diesem.

Befestigung

Die Pars superior der Facies diaphragmatica der Leber ist über die peritonealfreie Area nuda (Pars affixa; ca. 90 Quadratzentimeter) mit dem Zwerchfell verwachsen und ferner mit der V. cava inferior innig verbunden, die ihrerseits im Foramen venae cavae des Zwerchfells verankert ist. Eine weitere Verbindung der Vena cava mit der Leber stellt das Lig. venae cavae dar, welches sich zwischen Begrenzung des Recessus superior der Bursa omentalis und der Facies diaphragmatica aufspannt. Auch über das Ligamentum coronarium, das links in das lange Ligamentum triangulare sinistrum und dessen Ausläufer, Appendix fibrosa, und rechts in das kürzere Ligamentum triangulae dextrum ausläuft, ist die Leber mit dem Zwerchfell und der hinteren Bauchwand verknüpft. Mit dem Magen ist die Leber über das Omentum minus verbunden, indem das Lig. hepatoduodenale an der Leberpforte ansetzt und das Lig. hepatogastricum in der Fissura lig. venosi.

Funktionelle Lappen und Segmente

Als portale Trias prägen Vena portae, A. hepatica propria und Ductus hepaticus communis die Leberpforte. Dem  ersten Aufzweigungsmuster von Vene, Arterie und Lebergang in jeweils einen rechten und linken größeren Seitenast nach Eintritt in die Leber selbst entspricht die funktionelle Lappengrenze, die die Gallenblase mit der Vena cava inferior verbindet („Kava-Gallenblasenlinie“, „innere Wasserscheide“, „Rex-Cantlie-Linie“). Diese Linie liegt weiter rechts als die vom Lig. falciforme gebildete, von außen sichtbare Trennlinie. Da die Leber nach dem Prinzip der Endstrombahn versorgt wird, d.h., es bestehen intrahepatisch keine Verbindungen zwischen den portalen Gefäßästen, lassen sich vom weiteren Aufzweigungsverhalten der portalen Trias acht Lebersegmente ableiten, die je einen Gefäßstiel besitzen, an dem die Blutgefäße ein- und die Gallengänge austreten. Diese Gefäßstiele sind zur Leberpforte hin ausgerichtet. An den Segmentgrenzen verlaufen die Äste der abführenden Lebervenen, die in die Vena cava inferior münden.

Die Segmenteinteilung nach Couinaud ist die allgemein geläufigste:

Pars hepatis sinistra      Pars posterior hepatis, Lobus caudatus           S (egmentum) I

                                         Divisio lateralis sinistra                                 Segmentum posterius laterale

                                                                                                                   sinistrum =  S  II

                                                                                                                   Segmentum anterius laterale

                                                                                                                   sinistrum =  S  III

                                        Divisio medialis sinistra                                 Segmentum mediale sinistrum,

                                                                                                                   geteilt in kraniales

                                                                                                                   Subsegment =  S  IVa

                                                                                                                   und kaudales

                                                                                                                   Subsegment =  S  IVb

Pars hepatis dextra      Divisio medialis dextra                                  Segmentum anterius mediale

                                                                                                                   dextrum =  S  V

                                                                                                                   Segmentum posterius mediale

                                                                                                                   dextrum =  S  VIII

                                       Divisio lateralis dextra                                     Segmentum anterius laterale

                                                                                                                   dextrum  =  S VI

                                                                                                                   Segmentum posterius laterale

                                                                                                                   dextrum  =  S  VII

Die durch das Lig. falciforme hepatis gebildete Linie stellt die auch von außen gut erkennbare Grenze zwischen den Segmenten II und III einerseits und den Segmenten IVa und IVb andererseits dar.

Da die Variationsbreite der Lebergefäße und der Leber selbst groß ist, muss die Klassifikation nach Couinaud in erster Linie als anatomisch-funktionelle Übersicht gesehen werden. So sind eine Hypoplasie des Subsegments IVb und ein großer linker Leberlappen als rein anatomische Variante recht häufig.

Mit Gefäßvarianten ist in 50% der Fälle zu rechnen. Eine A. hepatica accessoria sinistra aus der A. gastrica sinistra ist nicht selten (12%). Eine A. hepatica accessoria dextra aus der A. mesenterica superior kommt in 5% der Fälle vor, in 10% entspringt die A. hepatica dextra direkt der A. mesenterica superior. Im Falle einer dystopen A. hepatica sinistra kann der gesamt linke Leberlappen ausschließlich über die A. gastrica sinistra versorgt werden (3%). Der Ast der A. hepatica propria, der das für die Leberlebendspende wichtige Segment IV versorgt, entspringt in 87% der Fälle der linken Leberarterie, in 6% der rechten und in den übrigen Fällen beiden Arterien oder unmittelbar der Bifurkation der A. hepatica propria.

Mit Variationen des Portalvenensystems ist in 20% der Fälle zu rechnen. Häufigste Varianten sind der sog. Trifurkationstyp (ca. 10%), bei dem der rechte Portalvenenhauptast und beide Segmentäste (anterior und posterior) direkt der Portalvene entspringen oder der Ursprung des rechten posterioren Astes aus dem Pfortaderhauptstamm (ca. 5%).

Auch der venöse Abfluss über gewöhnlich drei Lebervenen ist variabel. So erfolgt die Drainage des Segements IVb in 60% der Fälle über die linke, in 40% aber über die mittlere Lebervene. Eine Besonderheit des venösen Abflusses stellt das Segment I dar, welches über ebenfalls hoch variable Venen direkt in die Vena cava drainiert.

Der Abfluss der Gallenflüssigkeit über die Gallenwege erfolgt intrahepatisch zunächst in der Glisson-Trias gemeinsam mit einem Ast der Vena portae und der Arteria hepatica. In der Leberpforte treten der Ductus hepaticus sinister und dexter aus und vereinigen sich zum Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf ist auch der Gallenabfluss variabel. So verbindet der Ductus cysticus im Normalfall die Gallenblase auf ebenfalls variabler Höhe mit dem Ductus hepaticus communis, er kann jedoch auch direkt mit einem längeren Ductus hepaticus dexter verbunden sein.

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