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Narkoseeinleitung

Die Operation wird in Intubationsnarkose durchgeführt. Zusätzlich kann, bei intakter Gerinnung, Thrombozytenfunktion und Zustimmung des Patienten über die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur postoperativen Analgesie diskutiert werden.

Die Anlage eines ZVK, einer arteriellen Kanüle sowie mind. zwei großlumiger Zugänge ist obligat. Das Legen eines Blasendauerkatheters kann empfohlen werden. Vor Anlage einer Magensonde sollten Ösophagusvarizen ausgeschlossen werden. Es sollten Kreuzblut und 2 gekreuzte Erythrozytenkonzentrate vorhanden sein. Das Benutzen von Wärmemassnahmen, um ein perioperatives Auskühlen des Patienten zu verhindern, sollte zum Standard gehören. Bei Narkoseeinleitung sollte die vom Operateur angeordnete Antibiotikaprophylaxe verabreicht werden, damit bei Hautschnitt ein entsprechender Wirkspiegel erreicht wird. Der Patient wird in Rückenlage operiert. Für den Patienten sollte schon vor Narkoseeinleitung ein Intensiv- oder IMC-Platz vorhanden sein.  

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Erläuterung

Das Team Time Out (TTO) zwischen Anästhesisten, Chirurgen und Pflegepersonal erörtert patienten- und operationsspezifische Besonderheiten.

Bei Operationen an der Leber stehen einige Besonderheiten im Vordergrund.

Zum einen kann es zu einem nicht unerheblichen Blutverlust durch chirurgische Blutungen kommen. Kreuzblut, Erythrozytenkonzentrate und großlumige Zugänge zur Volumensubstitution sollten vorhanden sein. Gerade bei Lebererkrankungen kann die Gerinnung des Patienten präoperativ schon pathologisch sein. Eine präoperative Gerinnungstherapie kann einer diffusen perioperativen Blutung vorbeugen. Im Verlauf der Operation können regelmäßige Gerinnungskontrollen empfohlen werden. Gerade im Fall eines größeren Blutverlustes sollte auf den Ausgleich der Gerinnung besonderes Augenmerk geworfen werden. Hier hat sich die Verwendung einer Point-of-Care-Diagnostik als hilfreich erwiesen.

Bei der Narkoseführung ist darauf zu achten, den Patient in der Resektionsphase nicht mit Volumen zu überladen. Der Zusammenhang zwischen Blutverlust und Höhe des ZVD ist erwiesen. Es sollte ein ZVD von nicht über 5 mmHg angestrebt werden. Dieser kann durch restriktives Volumenmanagement, leichte Oberkörperhochlage und das Aufspritzen des Periduralkatheters gesenkt werden. Die Verwendung von Glyceroltrinitrat zur ZVD-Senkung ist kritisch zu sehen und nur in Ausnahmefällen empfohlen. Ein ausreichender systolischer Blutdruck und ein adäquates HZV mit ausreichender Urinausscheidung sollten erhalten bleiben.

Im Verlauf der Präparation kann es durch Kompression der Vena cava, des Herzens oder der Lunge zu Blutdruckschwankungen kommen. Hier ist eine enge Kommunikation mit dem Operateur wichtig. Gleiches gilt bei der Durchführung eines Pringle-Manövers, hier kann es initial durch Senkung der Vorlast und sekundär durch die Reperfusion zu Blutdruckveränderungen kommen.

Weiterhin kann es durch das Anlegen des Kapnoperitoneums zu einem Abfall der Vorlast mit konsekutiver Kreislaufreaktion kommen. Dies ist vor allem bei vorbestehender Hypovolämie relevant. Durch den Anstieg des intraabdominellen Druckes müssen höhere Beatmungsdrücke aufgewendet werden, um ein adäquates Atemminutenvolumen zu erreichen. Zusammen mit der Resorption von CO2 aus dem Abdomen kann es zur Hyperkapnie und respiratorischen Azidose kommen. Aus diesen Gründen ist eine enge Kommunikation Anästhesist – Operateur wünschenswert.

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Postoperatives Vorgehen

Es ist eine frühzeitige Extubation noch im OP anzustreben. Voraussetzungen sind Normothermie, Kreislaufstabilität, suffiziente Oxygenierung und eine überwundene neuromuskuläre Blockade. Nach Verlegung auf die Überwachungs- oder Intensivstation sollten beim Arzt-Arzt-Übergabegespräch folgende Informationen weitergegeben werden:

  1. Narkoseverlauf, Katecholaminpflicht, Blutprodukte
  2. Lage der Drainagen
  3. Informationen zum Kostaufbau
  4. Informationen zur Antibiotikatherapie
  5. Intraoperative Besonderheiten (anästhesiologisch und operativ)
  6. Informationen zur gewünschten Antikoagulation
  7. Zeit und Dauer eines evtl. Pringlemanövers

Eine PONV-Prophylaxe (postoperative nausea and vomitus) kann bei entsprechender Risikokonstellation erwogen werden.

Oberbaucheingriffe bergen das hohe Risiko, Pleuraergüsse und basale Atelektasen auszubilden, deshalb sind eine frühe Mobilisierung und intensive Atemtherapie äußerst wichtig.  

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