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Chirurgisch relevante Anatomie

Die Gallenblase, Vesica biliaris, liegt bei normaler Größe der Leber in der rechten Medioklavikularlinie am Unterrand der neunten Rippe. Medial grenzt sie an den Außenrand des rechten M. rectus abdominis. Das birnenförmige Hohlorgan misst ca. 8 cm in der Länge und hat einen Durchmesser von 3-4 cm. Der am weitesten kaudal liegende Anteil der Gallenblase ist der Blasengrund, Fundus vesicae biliaris. Er ragt frei über den Rand des Lobus dexter der Leber (Übergang Segment IVb und V) und ist allseits vom Peritoneum viscerale überkleidet. Topographisch ist der Fundus zum einen der Flexura coli dextra eng benachbart. Zum anderen liegt er der vorderen Bauchwand unmittelbar innen an. Der Fundus besitzt nicht selten eine faltige Einziehung, so dass er radiologisch als „Phrygische Mütze“ bezeichnet wird. Den größten Teil der Gallenblase macht ihr Körper, Corpus vesicae biliaris, aus. Das Corpus liegt eingebettet in der Fossa vesicae biliaris der Facies visceralis der Leber. Sowohl die Tiefe der Lebergrube als auch der Grad der Verwachsung der Gallenblasenwand mit dem Leberparenchym sind variabel (lose Anlagerung bis tiefe Einbettung). Kleinlumige Venen der Gallenblasenwand gehen hier unmittelbar in Lebergefäße über. Auch  können kleine, aberrierende Gallengänge von der Leber aus direkt in die Gallenblase münden. Bis auf die der Leber zugewandten Fläche ist auch das Corpus mit einem Peritonealüberzug versehen. Es hat rückwärtig Kontakt zu Colon transversum und Duodenum. Der Körper geht in das Infundibulum, und dieses dann in das Collum vesicae biliaris über. Das Infundibulum, vor allem aber der Hals liegen topographisch der Pars superior duodeni unmittelbar an. Eine häufiger auftretende Aussackung an Infundibulum und Collum ist die sog. Hartmannsche Tasche, die kranialer liegen kann als der Abgang des Ductus cysticus. Ab einer gewissen Größe schmiegt  sich die Tasche eng an den freien, rechten Rand des Omentum minus, den Ductus cysticus und das Duodenum („Ligamentum cholecystoduodenale“) an. Dieses Ligament ist eine wichtige Landmarke hinsichtlich der Identifizierung des Ductus cysticus. Der Ductus cysticus ist 2-2,5 cm lang und mündet normalerweise, von rechts kommend und von rechts an ihn herantretend, spitzwinklig in den Ductus hepaticus communis (Dreiviertel aller Fälle). Folgende anatomische Varianten sind von Relevanz: Ein langer Ductus cysticus kann paralell zum Ductus hepaticus communis bis kurz vor die Einmündung in das Duodenum verlaufen. Ein kurzer Ductus cysticus, parallel zum Ductus hepaticus, ist mit diesem mittels einer Bindegewebsbrücke verwachsen. Der Ductus cysticus kann, nach dessen Unterkreuzung, linksseitig in den Ductus hepaticus einmünden. Schließlich ist kein Ductus cysticus vorhanden, so dass der Gallenblasenhals direkt in den Ductus hepaticus communis oder in den rechten Ast des Ductus hepaticus einmündet.

Hinsichtlich der normalerweise dem Ramus dexter der A. hepatica propria entspringenden A. cystica ist die anatomische Variabilität noch größer. Nur in ca. 60 Prozent der Fälle liegt die A. cystica in Einzahl als Ast des Ramus dexter der A. hepatica propria vor, um mit einem Ramus superficialis zur Ventralfläche und einem Ramus profundus zur Leberfläche der Gallenblase zu ziehen. Dieser profunde Ast zeigt häufiger starke Äste, die in die Leber ziehen und für deren arterielle Versorgung nicht unbedeutsam sein sollen. Als Einzelgefäß kann die A. cystica dem Ramus sinister der A. hepatica propria, dieser selbst, einer zweiten, von der A. mesenterica superior abgehenden A. hepatica propria entspringen, ein Ast des Truncus coelicus oder der A. mesenterica superior sein. Es können zwei (ca. 20 Prozent der Fälle) oder auch drei (ca. 1 Prozent) Gallenblasenarterien vorhanden sein.

In Dreiviertel aller Fälle zieht die A. cystica an der Basis des sog. Calot-Dreiecks (Trigonum cystohepaticum), das von Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis und vom unteren, hinteren Rand der Leber gebildet wird. In den übrigen Fällen überkreuzt die Arterie das Gallengangsystem, meist den Ductus hepaticus communis, oder aber den Ductus choledochus oder den Ductus hepaticus dexter. Bei Vorliegen zweier Gallenblasenarterien ist das Überkreuzen des Gallengangsystems normal. In solchen Fällen muss nach einer zweiten A. cystica im Calot-Dreieck gesucht werden. Die venöse Drainage der oberflächlichen Gallenblasenwand erfolgt über eine Vena cystica, die aber nie die gleichamige Arterie begleitet und oftmals mehr ein venöses Geflecht darstellt. Von der Leberseite der Gallenblase drainieren zahlreiche (bis 20) Venolen direkt in die Leber.

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