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Narkoseeinleitung

Die Durchführung der Narkose erfolgt stets in Intubationsnarkose. Zusätzlich kann vor Narkoseeinleitung bei unauffälliger Gerinnung und guter Thrombozytenfunktion zur postoperativen Schmerztherapie ein thorakaler Periduralkatheter angelegt werden.

Die Anlage einer arteriellen Kanüle, eines Blasenkatheters, einer Magensonde, eines Mehrlumen-ZVKs und mehrerer (mind. 2) großlumiger venöser Zugänge sind obligat, ein arterieller Messkatheter zur Bestimmung des Herzzeitvolumens kann erwogen werden. Vor Anlage einer Magensonde sollten Ösophagusvarizen ausgeschlossen werden. Kreuzblut und mind. 2 EKs sollten vorhanden sein. Zur Vermeidung einer Hypothermie sind Wärmematten und Wärmedecken zu verwenden.

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Erläuterung

Das Team Time Out (TTO) zwischen Anästhesisten, Chirurgen und Pflegepersonal erörtert patienten- und operationsspezifische Besonderheiten.

Bei Operationen an der Leber stehen einige Besonderheiten im Vordergrund.

Zum einen kann es zu einem nicht unerheblichen Blutverlust durch chirurgische Blutungen kommen. Kreuzblut, Erythrozytenkonzentrate und großlumige Zugänge zur Volumensubstitution sollten vorhanden sein. Gerade bei Lebererkrankungen kann die Gerinnung des Patienten präoperativ schon pathologisch sein. Eine präoperative Gerinnungstherapie kann einer diffusen perioperativen Blutung vorbeugen. Im Verlauf der Operation können regelmäßige Gerinnungskontrollen empfohlen werden. Gerade im Fall eines größeren Blutverlustes sollte auf den Ausgleich der Gerinnung besonderes Augenmerk geworfen werden. Hier hat sich die Verwendung einer Point-of-Care-Diagnostik als hilfreich erwiesen.

Bei der Narkoseführung ist darauf zu achten, den Patient in der Resektionsphase nicht mit Volumen zu überladen. Der Zusammenhang zwischen Blutverlust und Höhe des ZVD ist erwiesen. Es sollte ein ZVD von nicht über 5 mmHg angestrebt werden. Dieser kann durch restriktives Volumenmanagement, leichte Oberkörperhochlage und das Aufspritzen des Peridualkatheters gesenkt werden. Die Verwendung von Glyceroltrinitrat zur ZVD-Senkung ist kritisch zu sehen und nur in Ausnahmefällen empfohlen. Ein ausreichender systolischer Blutdruck und ein adäquates HZV mit ausreichender Urinausscheidung sollten erhalten bleiben.

Im Verlauf der Präparation kann es durch Kompression der Vena cava, des Herzens oder der Lunge zu Blutdruckschwankungen kommen. Hier ist eine enge Kommunikation mit dem Operateur wichtig. Gleiches gilt bei der Durchführung eines Pringle-Manövers, hier kann es initial durch Senkung der Vorlast und sekundär durch die Reperfusion zu Blutdruckveränderugen kommen.

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Postoperatives Vorgehen

Aufgrund des Nachblutungsrisikos und der nicht unerheblichen Volumenverschiebungen sollte der Patient postoperativ auf eine Wach- oder Intensivstation verlegt werden. Bei einem liegenden PDK ist eine zügige Extubation schon im OP anzustreben.

Bezüglich Lage der Drainagen, Antibiotikatherapie, Antikoagulation und Nahrungsaufbau ist mit dem Operateur Rücksprache zu halten. Zeit und Dauer eines evtl. Pringlemanövers sind zu dokumentieren.

Oberbaucheingriffe bergen das hohe Risiko Pleuraergüsse und basale Atelektasen auszubilden, deshalb sind eine frühe Mobilisierung und intensive Atemtherapie äußerst wichtig.

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