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Chirurgisch relevante Anatomie / Pathophysiologie der Analinkontinenz

Muskulatur des Beckenbodens

Die nach kaudal gewölbte Muskulatur des Diaphragma pelvis wird von drei Organen durchdrungen, Harnröhre, Scheide und Analkanal. Der Großteil des Diaphragma pelvis wird vom M. levator ani gebildet, der die o.g. Organe im sogenannten Levatortor umschließt. Der M. levator ani besteht dabei aus mehreren Teilen, dem M. pubococcygeus, dem M. puborectalis, dem M. pubovaginalis (bzw. M. levator prostatae beim Mann) und dem M. iliococcygeus. Durch das Zusammenspiel dieser unterschiedlich verlaufenden Muskeln wird die komplexe Funktion und eine hochgradige Flexibilität gewährleistet. Weitere Muskeln des Diaphragma pelvis sind M. coccygeus, der dem Lig. sacrospinale aufliegt und das Diaphragma urogenitale, welches aus einer Bindegewebeplatte und den folgenden Muskeln besteht: M. sphincter urethrae um die Harnröhre, Mm. transversus perinei profundus und superficialis sowie M. sphincter ani internus.

Verschiedene Muskeln beeinflussen und ermöglichen den Afterverschluss bzw. die Stuhlentleerung. Der sympathisch innervierte M. sphincter ani internus besteht aus glatter Muskulatur. Der vom N. pudendus innervierte M. sphincter ani externus setzt sich aus drei Teilen (Pars subcutanea, superficialis, profunda) zusammen und der von direkten Ästen des Plexus sacralis innervierte M. levator ani entspringt am Schambein und umfasst das Rektum wie eine Schlaufe und zieht somit dieses Organ in seine S-Form. So trägt dieser Muskel dazu bei, dass die Last des Darminhalts nicht nur auf der Schließmuskulatur, sondern auch auf dem Diaphragma pelvis liegt.

 

Das Kontinenzorgan

Unter Kontinenz versteht man die Fähigkeit, Darminhalte reflektorisch und willkürlich zurückzuhalten und ihre Entleerung zum gewünschten Zeitpunkt reflektorisch und willkürlich einleiten zu können. Alle Strukturen, die diese Vorgänge ermöglichen und daran teilnehmen, werden unter dem Begriff „Kontinenzorgan“ zusammengefasst.

Das Kontinenzorgan beinhaltet nach Stelzner:

  1. Den After (Anus) mit der spezialisierten Haut des Analkanals
  2. Den glatten M. sphincter ani internus
  3. Den quergestreiften M. sphincter ani externus mit seinen drei Portionen
  4. Den M. puborectalis und die übrigen Abschnitte des M. levator ani
  5. Das Corpus cavernosum recti
  6. Das Rektum
  7. Die zugehörigen Bahnen und Zentren des Nervensystems.

Dabei kommen dem Rektum die Reservoir-Kontinenz, M. puborectalis und M. levator ani die Grob-Kontinenz, M. sphincter ani  internus die Haupt-Kontinenz und M. sphincter ani externus die Fein-Kontinenz zu.

Hansen et al. [Rheinisches Ärzteblatt 2008] beschreiben die Kontinenzleistung wie folgt:

„Die anale Kontinenz ist das Ergebnis eines Zusammenspiels verschiedener Strukturen des Anorektums. Im Mittelpunkt steht der glattmuskuläre innere Schließmuskel, der den Dauer- oder Ruhetonus zuallererst gewährleistet.

Unterstützt bei der Dauerabdichtung des Anallumens wird der innere Schließmuskel durch die Schwellposter des Corpus cavernosum recti, woraus ein angiomuskulärer Abschlussmechanismus resultiert. Die mächtigen äußeren quergestreiften Schließmuskeln werden willkürlich kontrahiert. Sie haben in erster Line eine Wellenbrecherfunktion, durch die eine peristaltische Welle abgefangen werden kann.

Eine für Kontinenz wichtige Struktur ist die Puborektalisschlinge, die durch ihren nach ventral gerichteten Zug die anorektale Abknickung bewirkt und so ebenfalls am Abschluss beteiligt ist. Die Mastdarmampulle als Speicherorgan und die sensible Analkanalhaut mit Diskrimination über den Aggregatzustand des Darminhalts sind mit unterschiedlichen Rezeptoren ausgestattet. Die mit den glatten und quergestreiften Muskeln des Anorektums werden durch das Nervensystem zu einem Regelkreis verbunden, der durch die Bewusstseinssphäre kontrolliert wird.

Alle Kontinenzelemente sind von Natur aus reichlich angelegt. Sie vertragen daher einen Teilverlust ohne Funktionseinbuße. Der komplette Ausfall eines Elements hat dagegen den Zusammenbruch der Funktionseinheit - die Inkontinenz - zur Folge.“

Diese letzten Anmerkungen weisen auf eine praktische Konsequenz hin: eine postpartale anale Sphinkterverletzung muss nicht in jedem Fall chirurgisch angegangen werden, es bestehen je nach Ausmaß der Verletzung erhebliche Kompensationsmöglichkeiten, die sich durch konservative Maßnahmen wie Beckenbodentraining oder Biofeedback aktivieren lassen.

 

Schweregrad der Inkontinenz

Die Operationsindikation bei einer analen Sphinkterverletzung richtet sich nach dem Schweregrad der analen Inkontinenz. Dabei kann nach Parks sehr grob zwischen drei Inkontinenzgraden unterschieden werden:

  • Inkontinenz 1. Grades: Unfähigkeit, Winde zurückzuhalten
  • Inkontinenz 2. Grades: Unfähigkeit, flüssigen Stuhl zurückzuhalten
  • Inkontinenz 3. Grades: Unfähigkeit, fest geformten Stuhl zurückzuhalten.

Da jedoch auch Übergangsformen wie z.B. Stuhlschmieren von den Betroffenen als die Lebensqualität stark einschränkend empfunden werden können und da es des Weiteren nicht nur auf die Art der Inkontinenz sondern vielleicht noch mehr auf die Häufigkeit der Inkontinenzereignisse ankommt, haben sich mittlerweile Scores zur Beurteilung der Inkontinenz besser bewährt. Herauszuheben ist hier der Inkontinenz-Score der Cleveland Clinic (Wexner - Score) (Tabelle 1). Dieser international anerkannte Score verbessert die strukturierte Dokumentation und ermöglicht eine inter- und intraindividuelle Vergleichbarkeit, es wird empfohlen, vor einer operativen Maßnahme den Grad der Inkontinenz hiermit zu dokumentieren.  

 

Fragebögen zur Inkontinenz bzw. Kontinenz

Tab.1  Fragebogen zur Funktion des Schließmuskels  (Wexner-Inkontinenz-Score)

 

Nie

Selten

Manchmal

Meistens

Immer

Wie oft verlieren Sie unkontrolliert festen Stuhl?

 

 

 

 

 

Wie oft verlieren Sie unkontrolliert flüssigen Stuhl?

 

 

 

 

 

Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Winde?

 

 

 

 

 

Wie oft tragen Sie eine Vorlage?

 

 

 

 

 

Wie oft müssen Sie wegen Stuhlproblemen Ihre festen Lebensgewohnheiten ändern? (Beeinträchtigung des Lebensstils)

 

 

 

 

 

Auswertung:

Niemals = 0 Punkte
Selten = Weniger als einmal pro Monat = 1 Punkt
Manchmal = Häufiger als einmal pro Monat = 2 Punkte
Meistens = Häufiger als einmal in der Woche, aber nicht jeden Tag = 3 Punkte
Immer = Meist täglich = 4 Punkte

Die Einteilung reicht demnach in der Addition von 0 Punkte (= völlig kontinent) bis 20 Punkte (= vollständig inkontinent)

Eine weitere Dokumentationsmöglichkeit bietet der von der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie entwickelte Kontinenz-Score, der etwas anders abfragt und generell auf Beckenbodenfunktionsstörungen ausgelegt ist (Tabelle 2). 

 Tab.2  CACP-Kontinenz-Score 

Wie oft hatten Sie in den letzten 2 Wochen Stuhlgang?

1–2/Tag

3–5/Tag

mehr als 5

Welche Konsistenz hat Ihr Stuhl überwiegend?

geformt

breiig

flüssig

Verspüren Sie Stuhldrang?

gut

schlecht

nicht

Können Sie Winde, flüssigen und festen Stuhl unterscheiden?

gut

schlecht

nicht

Wie rasch müssen Sie nach Stuhldrang zur Toilette?

Minuten

Sekunden

sofort

Wie oft finden Sie Stuhl in Ihrer Unterwäsche?

nie

>3/Woche

1–2/Monat

jeden Tag

1–2/Woche

Wie oft finden Sie die Unterwäsche verschmiert (sog. Bremsspuren)?

nie

gelegentlich

regelmäßig

Nehmen Sie Medikamente/ Diät zur Stuhlregulation?

ja

nein

 

 

 

   

Auswertung:

1. Spalte 2 Punkte, 2. Spalte 1 Punkt, 3. Spalte 0 Punkte, außer
bei Frage 6: 1. Spalte 4 Punkte, 2. Spalte 3 Punkte, 3. Spalte 2 Punkte, 4. Spalte
1 Punkt, 5. Spalte 0 Punkte, Frage 8: 1. Spalte 1 Punkt, 2. Spalte 0 Punkte

Je mehr Punkte in der Addition, desto besser kontinent.

[nach Herold A. Koloproktologische Klassifikation und Einteilung der Beckenbodenfunktionsstörungen. Viszeralchirurgie 2006; 41: 163–168]

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